Дисплазия шейки матки у женщин: причины, степени, диагностика и лечение

.

Дисплазия шейки матки — это изменение строения клеток эпителия, покрывающего шейку матки. В медицинских заключениях такое состояние обычно обозначают термином CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Дисплазия не является инвазивным раком: изменённые клетки остаются в пределах эпителия и не прорастают в более глубокие ткани. Однако некоторые формы дисплазии могут со временем перейти в рак шейки матки, поэтому их нельзя оставлять без наблюдения.
Основная причина изменений — длительно сохраняющаяся инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека. При этом лечение впч у женщин направлено не на «уничтожение» самого вируса лекарствами, поскольку доказанного препарата, способного полностью вывести ВПЧ из организма, пока нет. Врач лечит вызванные вирусом изменения тканей и контролирует состояние шейки матки. У большинства людей иммунная система со временем самостоятельно подавляет инфекцию.

Что такое дисплазия шейки матки

Шейка матки покрыта несколькими слоями клеток. При дисплазии часть этих клеток становится атипичной: меняются их форма, размер и порядок расположения. Чем большую часть эпителия занимают изменённые клетки, тем выше степень CIN.
Важно различать результаты разных исследований:

• LSIL и HSIL — термины, которые чаще используются в заключении цитологического мазка;
• CIN 1, CIN 2 и CIN 3 — гистологический диагноз, который устанавливается после исследования ткани, полученной при биопсии;
• положительный анализ на ВПЧ показывает наличие вируса высокого онкогенного риска, но сам по себе не подтверждает дисплазию или рак.

LSIL по цитологии часто соответствует CIN 1, а HSIL может соответствовать CIN 2 или CIN 3. Окончательную степень изменений определяет патоморфолог по результатам биопсии.

Степени дисплазии: CIN 1, CIN 2 и CIN 3

В зависимости от выраженности изменений клеток выделяют три степени дисплазии шейки матки:

1. CIN 1 — лёгкая дисплазия. Изменения обычно затрагивают нижнюю треть эпителия. Относится к поражениям низкой степени (LSIL). В большинстве случаев CIN 1 не требует немедленного лечения: изменения могут регрессировать самостоятельно, поэтому обычно назначается наблюдение и контрольное обследование.
2. CIN 2 — умеренная дисплазия. Атипичные клетки занимают более значительную часть эпителия. CIN 2 относится к поражениям высокой степени (HSIL). Тактика зависит от возраста женщины, результатов ВПЧ-теста, кольпоскопии, репродуктивных планов и других факторов. В некоторых случаях возможно динамическое наблюдение, в других рекомендуется удаление изменённого участка.
3. CIN 3 — тяжёлая дисплазия. Изменения распространяются на большую часть или практически всю толщину эпителия, но ещё не прорастают в подлежащие ткани. CIN 3 считается предраковым состоянием высокого риска и обычно требует удаления изменённого участка шейки матки.

Степень дисплазии устанавливают по результатам гистологического исследования ткани, полученной при биопсии. При этом CIN 1, CIN 2 и CIN 3 не являются стадиями рака: даже CIN 3 означает выраженные предраковые изменения, а не инвазивный рак.

Почему возникает дисплазия

Практически все случаи рака шейки матки связаны с онкогенными типами ВПЧ. Однако заражение вирусом не означает, что у женщины обязательно появятся дисплазия или рак. В большинстве случаев инфекция становится неопределяемой в течение одного-двух лет. Опасность представляет прежде всего длительно сохраняющаяся инфекция ВПЧ высокого онкогенного риска.
Особое значение имеют типы ВПЧ 16 и 18, а современные рекомендации также учитывают результаты более расширенного генотипирования. Разные типы вируса связаны с неодинаковым риском развития CIN 3 и рака, поэтому генотипирование может использоваться для выбора дальнейшей тактики после положительного ВПЧ-теста.

Вероятность сохранения инфекции и прогрессирования клеточных изменений выше при:

• курении;
• иммунодефицитных состояниях, включая ВИЧ;
• приёме некоторых иммуносупрессивных препаратов;
• длительной персистенции онкогенного ВПЧ;
• отсутствии регулярного скрининга и пропуске назначенных обследований.

Сам факт обнаружения ВПЧ не позволяет определить, когда произошло заражение. Вирус может длительное время не выявляться, а затем снова стать определяемым, поэтому положительный анализ не является доказательством недавнего заражения.

Какие симптомы бывают при дисплазии

В большинстве случаев дисплазия шейки матки никак себя не проявляет. Она не вызывает характерной боли, зуда или изменения менструального цикла и обычно обнаруживается во время профилактического обследования. Именно поэтому регулярный скрининг важен даже при хорошем самочувствии.
Кровянистые выделения после полового контакта, кровотечение между менструациями или после наступления менопаузы, необычные водянистые либо неприятно пахнущие выделения не считаются типичными признаками обычной CIN. При их появлении необходимо обратиться к гинекологу, поскольку врач должен исключить воспалительные заболевания, полипы, патологию эндометрия и инвазивный рак шейки матки.

Как диагностируют дисплазию

Диагностика обычно проходит в несколько этапов.

ВПЧ-тест

Анализ определяет наличие типов вируса высокого онкогенного риска. Положительный результат говорит о необходимости оценить риск и выбрать дальнейшее обследование, но не подтверждает наличие дисплазии.

Цитологическое исследование

ПАП-тест или жидкостная цитология позволяют обнаружить атипичные клетки. В заключении могут быть указаны ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC и другие категории. Результат цитологии является основанием для наблюдения, повторного тестирования или кольпоскопии — в зависимости от риска.

Кольпоскопия

Врач осматривает шейку матки под увеличением, обрабатывая её специальными растворами. Это помогает определить подозрительные зоны и выбрать участок для забора ткани. Кольпоскопическая картина сама по себе не устанавливает окончательную степень CIN.

Биопсия

Небольшой фрагмент ткани направляют на гистологическое исследование. Именно биопсия подтверждает дисплазию и позволяет определить её степень. При необходимости дополнительно исследуют материал из цервикального канала.
УЗИ органов малого таза не используется для подтверждения CIN: ультразвуковое исследование не позволяет оценить микроскопические изменения клеток эпителия.

Что делать, если обнаружен ВПЧ

Положительный анализ на ВПЧ — не диагноз рака и не всегда показание к операции. Дальнейшие действия зависят от типа вируса, результата цитологии, возраста и предыдущих обследований.
После положительного ВПЧ-теста врач может назначить:
дополнительное генотипирование;
цитологию из того же образца;
повторное ВПЧ-тестирование через определённый срок;
кольпоскопию и биопсию;
исследование двойного окрашивания p16/Ki-67, если метод доступен и подходит для конкретной ситуации.
Самостоятельно пересдавать анализ каждые несколько недель нецелесообразно: исчезновение ВПЧ обычно оценивают не через дни, а в рамках установленного врачом интервала наблюдения.

Как лечат дисплазию шейки матки

Лечение подбирают по результату гистологии. Нельзя назначать операцию только из-за положительного анализа на ВПЧ, как и нельзя лечить CIN 2 или CIN 3 только свечами, противовирусными средствами или иммуномодуляторами без оценки показаний к удалению поражённой ткани.

Лечение CIN 1

При CIN 1 предпочтительно наблюдение. По данным систематического обзора, около 60% случаев CIN 1 регрессируют самостоятельно, а прогрессирование до CIN 3 или более тяжёлого состояния происходит значительно реже. Поэтому немедленное хирургическое вмешательство чаще приносит меньше пользы, чем контролируемое наблюдение.
Лечение может обсуждаться, если CIN 1 сохраняется не менее двух лет, обследования дают противоречивые результаты либо женщина не может регулярно проходить контроль. Даже при длительной CIN 1 международные рекомендации считают дальнейшее наблюдение предпочтительным, хотя лечение также допустимо.

Лечение CIN 2

CIN 2 относится к поражениям высокой степени, но его течение неодинаково. В метаанализе женщин, находившихся под активным наблюдением, в течение двух лет около 50% изменений регрессировали, 32% сохранялись и 18% прогрессировали. У молодых женщин вероятность регресса была выше. Эти данные не означают, что CIN 2 можно просто игнорировать: наблюдение предполагает строгий график обследований и возможность быстро провести лечение при ухудшении.

В отдельных случаях наблюдение может рассматриваться, если:

• особенно важно минимизировать возможное влияние лечения на будущую беременность;зона поражения полностью видна при кольпоскопии;
• исследование цервикального канала не показывает CIN 2 или CIN 3;
• пациентка готова проходить кольпоскопию и ВПЧ-контроль примерно каждые шесть месяцев;
• отсутствуют признаки CIN 3 или подозрение на рак.

Если CIN 2 сохраняется в течение двух лет или прогрессирует, рекомендуется лечение. У женщин моложе 25 лет наблюдательная тактика используется чаще, но окончательное решение принимает врач после оценки всей истории обследований.

Лечение CIN 3

CIN 3 требует удаления изменённой ткани. Наблюдение без лечения у небеременных пациенток считается неприемлемой тактикой, поскольку долгосрочный риск перехода в инвазивный рак существенно выше, чем при CIN 1 или CIN 2.
В историческом когортном исследовании тридцатилетний риск инвазивного рака при недостаточно леченной CIN 3 составил около 31%, тогда как после адекватного лечения — менее 1%. Эти данные объясняют, почему CIN 3 не рекомендуется оставлять без лечения.

Какие методы лечения применяются

Петлевая электроэксцизия — LEEP или LLETZ

Врач удаляет зону изменённого эпителия тонкой электрической петлёй. Полученный материал отправляют на гистологическое исследование, чтобы уточнить степень изменений и оценить края удалённого участка.

Конизация шейки матки

Удаляется конусовидный участок шейки матки вместе с частью цервикального канала. Метод может выполняться радиоволновым, электрохирургическим или хирургическим способом. Конизация чаще требуется при распространении изменений в канал, несоответствии результатов обследований или необходимости исключить ранний инвазивный процесс.

Абляционные методы

Лазерная, термическая абляция или криодеструкция разрушают изменённую ткань, но не позволяют получить полноценный материал для последующей гистологии. Поэтому такие методы подходят только для тщательно отобранных пациенток, когда вся зона поражения видна и нет подозрения на рак или поражение железистого эпителия.
При CIN 2 и CIN 3 эксцизионные методы обычно предпочтительнее абляции, поскольку позволяют исследовать удалённую ткань. Удаление матки не является стандартным первым методом лечения обычной CIN и рассматривается только при специальных показаниях.

Можно ли вылечить ВПЧ лекарствами

Препарата, который гарантированно уничтожает ВПЧ в организме, не существует. Антибиотики на вирус не действуют. Свечи, местные антисептики, интерфероны и иммуномодуляторы не должны заменять кольпоскопию, биопсию, удаление CIN 2–3 и последующий контроль.
Лечение может включать устранение сопутствующего воспаления, бактериальной или грибковой инфекции, но это не является лечением самой дисплазии. Главная задача — вовремя выявить и удалить клинически значимое поражение, а затем убедиться, что онкогенный ВПЧ больше не определяется и изменения не вернулись.

Наблюдение после лечения

После удаления CIN 2 или CIN 3 контроль нельзя прекращать даже при хорошем результате операции. ВПЧ-тест после лечения лучше прогнозирует риск повторного поражения, чем одна только цитология.
Согласно обновлённым рекомендациям ASCCP, после лечения CIN 2 и более тяжёлых изменений проводят три ВПЧ-теста или комбинированных теста примерно через 6, 18 и 30 месяцев. После трёх отрицательных результатов интервал может быть увеличен до трёх лет. Наблюдение рекомендуется продолжать не менее 25 лет, поскольку риск остаётся выше среднего даже спустя много лет после лечения. Конкретный график должен соответствовать национальным рекомендациям и назначениям лечащего врача.
Положительный ВПЧ-тест после процедуры не всегда означает, что лечение было проведено неправильно. Однако он требует дополнительной оценки, поскольку сохраняющийся онкогенный ВПЧ связан с более высоким риском рецидива.

Дисплазия, беременность и возможность иметь детей

Сама дисплазия обычно не является причиной бесплодия. Петлевая эксцизия и конизация относятся к органосохраняющим процедурам, то есть матка после них сохраняется.

Однако глубокое или повторное удаление ткани шейки матки может повышать риск преждевременных родов и некоторых других осложнений беременности. Чем больше объём удалённой ткани, тем выше потенциальный риск. Поэтому врачу важно заранее сообщить о планах на беременность.
Во время беременности кольпоскопию и при наличии показаний биопсию проводить можно. Лечение CIN 2 или CIN 3 обычно откладывают до послеродового периода. Эксцизию во время беременности выполняют только при подозрении на инвазивный рак. При подтверждённой CIN 2–3 назначается наблюдение, а послеродовую кольпоскопию рекомендуется проводить не ранее чем через четыре недели после родов.

Можно ли делать прививку от ВПЧ после выявления дисплазии

Вакцина является профилактической: она не уничтожает уже имеющуюся инфекцию и не удаляет дисплазию. При этом обнаружение ВПЧ или перенесённое лечение CIN не всегда исключает пользу вакцинации, поскольку женщина могла не встречаться со всеми типами вируса, входящими в вакцину.
Метаанализы показывают, что вакцинация, проведённая в связи с хирургическим лечением CIN 2 и более тяжёлых изменений, может снижать вероятность повторного поражения. Однако вакцина не заменяет операцию, ВПЧ-тестирование и длительное наблюдение. Решение принимается индивидуально с учётом возраста, предыдущей вакцинации и доступных в стране препаратов.

Как снизить риск дисплазии

Наиболее эффективная профилактика включает:

• вакцинацию против ВПЧ;
• регулярный скрининг шейки матки;
• своевременную кольпоскопию после значимых отклонений;
• соблюдение графика наблюдения после CIN;
• отказ от курения;
• использование презервативов, которые уменьшают вероятность передачи ВПЧ, хотя не защищают от него полностью;
• индивидуальный график обследований при ВИЧ и других состояниях, ослабляющих иммунитет.

Вакцинация не отменяет необходимость скрининга: ни одна вакцина не защищает от абсолютно всех онкогенных типов ВПЧ.

Когда необходимо обратиться к врачу

Записаться к гинекологу следует, если:

• в анализе выявлен ВПЧ высокого онкогенного риска;
• цитология показала ASC-H, HSIL, AGC или другие значимые изменения;
• по результатам биопсии обнаружена CIN;
• появились кровянистые выделения после полового контакта;
• возникло кровотечение между менструациями или после менопаузы;
• появились необычные водянистые, кровянистые или неприятно пахнущие выделения;
• был пропущен назначенный контроль после лечения.

При CIN 2 или CIN 3 не следует откладывать консультацию на несколько месяцев и пытаться сначала «поднять иммунитет» самостоятельно. Своевременное лечение предраковых изменений позволяет предотвратить большинство случаев инвазивного рака шейки матки.

Дисплазия шейки матки — это не рак, но и не состояние, которое можно оставлять без контроля. CIN 1 в большинстве случаев требует наблюдения, тактика при CIN 2 подбирается индивидуально, а CIN 3 обычно подлежит удалению. Основой безопасного ведения являются корректная биопсия, оценка риска, своевременное лечение клинически значимых изменений и длительное ВПЧ-наблюдение.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию гинеколога или онкогинеколога.

Источники
World Health Organization. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention: use of HPV DNA genotyping. 2026.
World Health Organization. Cervical cancer. Обновлено 3 июля 2026 года.
Centers for Disease Control and Prevention. About Genital HPV Infection. 2025.
National Cancer Institute. HPV and Pap Test Results: Next Steps after an Abnormal Cervical Cancer Screening Test. 2024.
Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2020;24(2):102–131. DOI: 10.1097/LGT.0000000000000525.
Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines: Updates Through 2023. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2024;28(1):3–6. DOI: 10.1097/LGT.0000000000000788.
Loopik D.L., Bentley H.A., Eijgenraam M.N. et al. The Natural History of Cervical Intraepithelial Neoplasia Grades 1, 2, and 3: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2021;25(3):221–231. DOI: 10.1097/LGT.0000000000000604.
Tainio K., Athanasiou A., Tikkinen K.A.O. et al. Clinical course of untreated cervical intraepithelial neoplasia grade 2 under active surveillance: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018;360:k499. DOI: 10.1136/bmj.k499.
McCredie M.R.E., Sharples K.J., Paul C. et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3. Lancet Oncology. 2008;9(5):425–434. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70103-7.
Kyrgiou M., Athanasiou A., Kalliala I.E.J. et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial lesions and early invasive disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;11:CD012847. DOI: 10.1002/14651858.CD012847.
Petráš M., Dvořák V., Lomozová D. et al. Timing of HPV vaccination as adjuvant treatment of CIN2+ recurrence in women undergoing surgical excision: a meta-analysis and meta-regression. Sexually Transmitted Infections. 2023;99(8):561–570. DOI: 10.1136/sextrans-2023-055793.
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests in Pregnancy. 2024.