Смолянам рассказали, кто такие страховые представители, и как они помогают гражданам
Все, что вы хотели знать о страховых представителях, но боялись спросить. В Смоленске прошел брифинг для журналистов директора территориального фонда ОМС Ларисы Волынец
Смоленск, 5 октября. Многие смоляне уже знают, кто такие страховые представители. Кто-то успел познакомиться с этими специалистами лично. Подробнее о работе страховых представителей рассказала директор территориального фонда ОМС Лариса Волынец на состоявшемся брифинге для журналистов.
«Работа по созданию института страховых представителей началась в России с середины 2016 года. На сегодняшний день на Смоленщине работают все три уровня страховых представителей», — отметила Лариса Волынец.
Страховой представитель — сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение. Он представляет интересы застрахованных по ОМС граждан, а также обеспечивает индивидуальное сопровождение при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством.
Директор территориального ФОМС подчеркнула: сопровождение и помощь для застрахованных граждан являются абсолютно БЕСПЛАТНЫМИ.
В настоящее время в нашей области работают 37 страховых представителей I уровня. Это операторы контакт-центров в сфере ОМС, которые отвечают на телефонные звонки и дают первичные консультации по телефону.
Они принимаю обращения граждан, поступающие на телефон контакт-центра ОМС Смоленской области и страховых медицинских организаций. Телефоны «горячей линии»:
Смоленский филиал АО «Страховая компания СОГАЗ — Мед»: 8-800-100-07-02 (бесплатный), 8-(4812)-25-03-56, 8-(4812)-25-03-55
Филиал АО «МАКС-М» в г. Смоленске: 8-800-707-22-41 (бесплатный), 8-(4812)-35-62-12
Филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Смоленск-Медицина»: 8-800-100-81-02 (бесплатный), 8-800-302-45-52 (бесплатный), 8-(4812)-35-83-15
Филиал «Смоленский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»: 8-800-301-76-77, 8-(4812)-64-21-75
Телефон контакт-центра ТФОМС Смоленской области 8-800-707-18-86. Он работает с 9-18 часов, а остальное время — в режиме автоответчика.
Также страховые специалисты I уровня информируют смолян о возможности прохождения диспансеризации и профилактических мероприятий.
Основная нагрузка по информационному сопровождению пациентов, проведению работы по информированию населения и анализу результатов этого информирования ложиться на страховых представители второго уровня, которые работают как в страховых компаниях, так и непосредственно в медицинских организациях. Страховых представителей II уровня на территории области на сегодняшний день – 36.
«Страховых представителей II уровня информируют о необходимости прохождения диспансеризации и проводят опросы и контроль по результатам ее прохождения; консультируют по вопросам оказания медицинской помощи; представляют актуальную информацию о графиках работы медицинских организаций, организуют рассмотрение жалоб застрахованных граждан на качество и доступность оказания медицинской помощи, оказывают правовую поддержку при возникновении спорных и конфликтных ситуаций в медицинской организации», — уточнила Лариса Волынец.
12 страховых специалистов III уровня – высококвалифицированные врачи-специалисты, которые могут самостоятельно проводить экспертизу качества оказанной медицинской помощи, в случае получения жалоб на качество и доступность такой помощи и при разрешении различных конфликтных ситуаций.
«Страховой представитель III уровня занимается обеспечением приверженности граждан к проводимому лечению. Нередко пациенты, получив медицинскую помощь и выполняя в стационаре назначения врача, через какое-то время перестают принимать назначенные лекарства. А это влечет за собой риск возникновения различных, в том числе серьезных осложнений заболеваний. Страховые представители созваниваются с пациентами, разговаривают с ними, создавая настрой на выполнение назначений врача», — пояснила Лариса Волынец.
По ее словам, страховые представители оказывают консультативную помощь непосредственно в 15 медицинских организациях региона, в том числе в 6 — Смоленска. Это: ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», ОГБУЗ «Смоленский областной онкологический клинический диспансер», НУЗ «Отделенческая больница на ст.Смоленск ОАО «РЖД», ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника №1» и ОГБУЗ «Поликлиника № 4». Страховые представители находятся на местах (в медицинских организациях) не весь день, а в определенные часы. Также в поликлиниках и стационарах размещена информация для пациентов — где те могут получить помощь и консультацию страхового представителя.
Со временем, выразила уверенность директор территориального фонда ОМС, таких организаций будет только больше.
Согласно статданным, за 8 месяцев этого года, в Смоленской области к страховым представителям первого уровня поступило 11200 обращений, второго уровня – более 1700, а третьего уровня – 410 По итогам обращений, при необходимости, проводится экспертиза качества оказанной медицинской помощи.
Лариса Волынец рассказала, в каких случаях стоит обращаться за помощью к страховым представителям.
— в случае отказа в записи на приём к врачу-специалисту при наличии направления лечащего врача;
— при нарушении сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах
(предельные сроки ожидания определены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, так ожидание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме — не более 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию, плановой первичной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми — не более 24 часов с момента обращения в медицинскую организацию, консультаций врачей-специалистов — не более 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию, диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико- санитарной помощи — не более 14 календарных дней со дня назначения, высокотехнологичной диагностики КТ, МРТ, ангиографии — не более 30 календарных дней со дня назначения; специализированной стационарной медицинской помощи исключением высокотехнологичной) медицинской помощи — не более 30 календарных дней со дня выдачи направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями с момента гистологической верификации опухоли или установления диагноза — не более 14 дней);
— в случае отказа бесплатного предоставления медицинской помощи, лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания, если это предусмотрено Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи;
— в ситуации, когда пациенту предложено оплатить медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил лечащий врач, следует обратиться в страховую медицинскую организацию, где помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности – избежать оплаты или организовать возмещение;
При возникновении любых проблем, связанных с получением медицинской помощи, застрахованный по ОМС гражданин, может обратиться непосредственно к страховому представителю страховой медицинской организации, в которой застрахован по ОМС.
Также Лариса Волынец прокомментировала прозвучавший вопрос о появлении неких фирм, предлагающих в виде платной услуги организацию лечения за пределами региона по полису ОМС.
— Это не страховые представители. В системе ОМС бесплатно всё, в том числе сопровождение гражданина при получении медпомощи, организация ему помощи. Оплата гражданами из личных средств чего-либо и система ОМС — несовместимы. Фирмы, которые работают для собственной выгоды и интереса, преследуют другие цели. Именно в этих случаях нужна помощь страхового представителя. Сопровождение граждан страховыми представителями на всей территории РФ БЕСПЛАТНОЕ! Смолянам нужно быть внимательными, в случае предложения посреднических услуг в организации получения медицинской помощи на платной основе, это – нарушение прав граждан!
О конкретных ситуациях в работе страховых представителей поведали сотрудники страховых медицинских организаций Филиала ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Смоленск-Медицина» и Смоленского филиала АО «Страховая компания СОГАЗ — Мед», которые также присутствовали на брифинге.
В частности, за помощью к страховому представителю обратилась смолянка, ранее проходившая лечение в стационаре. Ей были назначены лекарственные препараты, которые входят в перечень жизненноважных необходимых лекарственных препаратов, обозначенных в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Медикаментов не было в наличии в медицинской организации, смолянка приобрела лекарства за собственные средства, но обратилась за разъяснением к страховому представителю ООО «РГС-Медицина». Была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи, по результатам которой составлен акт. В итоге смолянка получила от медицинской организации возмещение денежных средств, потраченных ею на покупку препаратов.
Еще один случай произошел в одной из центральных районных больниц. Родители обратились за оформлением санаторно-курортной карты ребенка, для этого необходимо было пройти лабораторно-диагностическое исследование. Такое исследование было предложено сделать платно. После вмешательства страхового представителя и проведения им экспертизы качества медицинской помощи, медицинская организация вернула родителям деньги.
К страховому представителю обратилась маломобильная пожилая смолянка. Женщина с острой зубной болью и не смогла самостоятельно вызвать стоматолога на дом. Страховой представитель организовал оказание медицинской помощи на дому по экстренным показателям.
Иногда конфликтные ситуации разрешаются в суде при участии страхового представителя. Так, результаты экспертизы качества медицинской помощи, представленные страховым представителем в суде, послужили основанием для возврата денежных средств и возмещения пациентке морального вреда.
текст: Ирина Иванова
