Александр Эфрон: «Онкологию нужно воспринимать не как приговор, а как хроническую болезнь»
Главный онколог Смоленской области — о механизмах запуска опухолей в организме, новых способах лечения онкобольных и о том, что поможет избежать смертельной опасности
— Александр Григорьевич, у онкологов есть единое понимание, почему возникает болезнь?
— Единого понимания нет, так как опухоли различных локализаций значительно отличаются между собой по причинам возникновения, механизмам развития, течению болезни и прогнозам лечения. Допустим, опухоль головного мозга или опухоль яичников или опухоль кишечника развиваются и протекают совершенно по–разному, и лечение опухолей данных локализаций существенно отличается.
К сожалению, сегодня нет единого лекарства. Однако, существуют, так называемые типичные патологические процессы в организме. Классический пример — воспалительная реакция, к таким типичным патологическим процессам относится и онкогенез. Считается, что ежедневно у каждого человека на 1 миллион клеток возникает 1 атипичная клетка (происходит сбой в репарации ДНК), а надо понимать, что у человека миллиарды клеток, при этом у нас не происходит развитие рака. Почему? Потому что иммунная система человека распознает эти атипичные клетки по принципу «свой–чужой», атакует и убивает их, на этом все заканчивается. Как только эта система (противоопухолевый иммунитет) дает сбой — атипичная (раковая) клетка уходит из–под контроля, начинает делиться и дает начало росту опухоли. Затем растущая опухоль сама начинает выделять вещества, которые скрывают ее от «взора» нашего иммунитета.
— То есть корни в иммунитете?
— Совершенно верно. Поэтому сейчас активно внедряется новое инновационное направление в лекарственном лечении опухолей — иммунотерапия — так называемые ингибиторы контрольных точек иммунитета. Нужно сказать, что пока эффективность этих препаратов изучена не для всех локализаций опухолей, назначения таких препаратов имеет свои показания и противопоказания. В нашей области иммунопрепараты широко используются в работе химиотерапевтических отделений с 2017 года. Ежегодно количество больных, получающих такой вид инновационного дорогостоящего лечения растет. На сегодняшний день это около двух сотен человек. Да, это очень дорогое лечение, но благодаря федеральному проекту по борьбе с онкологическими заболеваниями оно стало доступно для всех, кому такое лечение показано.
— Такая терапия менее вредна?
— Безобидных препаратов в онкологии конечно нет, это не витаминки и не эликсир молодости. Правильнее, наверное, говорить не о вреде, а о токсичности препаратов, побочных и нежелательных эффектах. Безусловно, иммунотерапия менее токсична, легче переносится, но тоже имеет свои грозные осложнения. На сегодняшний день длительность такого лечения не показана более 2 лет.
В мире и в нашей стране активно проводятся разработки новых препаратов, новых подходов лечения в этом направлении, и, я думаю, уже скоро наступит время, когда иммунотерапия будет применима для лечения опухолей большинства локализаций. Сейчас появились аналогичные и достаточно эффективные отечественные препараты. А началось все с лечения метастатической меланомы. Это очень грозное онкологическое заболевание, и если раньше все больные четвертой стадией меланомы погибали, то сейчас даже в такой критической ситуации, благодаря иммунотерапии удается добиться выживания 30% больных. Иммунотерапия позволяет взять болезнь под контроль, и даже если метастазы полностью не исчезают, иммунная система надежно их блокирует. Повторю, что назначения этих препаратов имеет строгие показания, которые определены клиническими рекомендациями.
— Отечественные препараты не уступают в качестве зарубежным?
— Не уступают. Мы проводили лечение и зарубежными, и российскими препаратами, и отечественный препарат очень хорошо себя показал. Действительно эффективно. Конечно, это очень дорогое лечение. При необходимости сочетания двух препаратов (так называемая двойная блокада) стоимость препаратов может доходить до 6 миллионов рублей за курс лечения одного больного.
— На всю страну действует порядка ста онкодиспансеров. Какое место в этой сотне сейчас занимает смоленский онкодиспансер по уровню современной оснащенности и по уровню специалистов? И изменится ли что-то с открытием нового?
— Я могу сказать, что по показателям работы, которые оцениваются по заболеваемости, смертности, одногодичной летальности — мы на сегодняшний день идем в фарватере тех задач, которые перед нами поставило министерство здравоохранения. И мы находимся, если не в самых передовых, то в середине — уверенно. Конечно, мы не можем себя сравнить с московскими федеральными клиниками. Но с точки зрения региональных учреждений по уровню оснащенности, по уровню подготовки специалистов — я считаю, что мы находимся на очень должном уровне.
Надо отметить, что среди наших пациентов есть и москвичи, которые предпочитают лечиться в Смоленске. Думаю, что после строительства нового диспансера, когда радикально изменятся условия обследования и пребывания пациентов, позиции нашего диспансера существенно повысятся.
— Как смоляне попадают в поле зрения вашего диспансера? Если у кого–то возникло сомнение, может он прийти в онкодиспансер и записаться на прием к вашему специалисту?
— Нет. Просто так, если человек сам по себе захотел попасть на прием к онкологу диспансера, его вряд ли запишут на прием. Поясню. Поликлиника онкодиспансера является консультативной, в поликлинике оказывается специализированная первичная помощь. Чтобы попасть на прием к онкологу нашей поликлиники, смолянин должен вначале обратиться в поликлинику по месту жительства к своему терапевту, рассказать о своих подозрениях, сдать анализы, пройти обследование (УЗИ, рентген и др.).
Во многих наших поликлиниках и центральных районных больницах есть онкологи, последовательность действий логична, принята во всех регионах. Так как если мы начнем работать в режиме обычной поликлиники, принимать всех обратившихся, которые сами себе поставили диагноз, больные, которые действительно страдают злокачественными заболеваниями, не смогут попасть к нам на прием.
Маршрутизация пациентов с подозрением на онкологическое заболевание утверждена приказом департамента Смоленской области по здравоохранению. Кстати, для информации смолян, сегодня региональная электронная медицинская информационная система (МИС) позволяет любому врачу поликлиники напрямую записать вас в электронном виде на прием к онкологу онкологического диспансера, если доктор выставил для этого показания, что исключает необходимость звонить в колцентр и записываться на прием самостоятельно. Для информации, хочу озвучить телефоны нашего колцентра для записи на прием 35–59–86, 38–49–53. Подчеркиваю, что звонить надо в колцентр, а не как раньше в регистратуру. Приезжать в онкодиспансер не обязательно.
В Смоленской области активно реализуется проект по переоснащению первичного звена здравоохранения, на сегодняшний день поликлиники оснащены необходимым оборудованием, ЦРБ оснащаются современными цифровыми маммографами, рентгеновскими аппаратами, эндоскопическим оборудованием.
— Давайте поговорим о диспансеризации…
— Сразу скажу: диспансеризация и профилактические осмотры показаны всем в обязательном порядке! Это позволяет сохранить здоровье, а иногда и жизнь. Сейчас в диспансеризацию включен большой блок исследований, направленных на раннюю диагностику многих онкологических заболеваний. Женщинам после 40 лет необходимо обязательно раз год делать маммографию, молодым женщинам — УЗИ молочных желез. Помните, рак молочной железы у женщин занимает 1 место.
Так же женщины должны обязательно быть осмотрены гинекологом или акушеркой. Им должно быть выполнено цитологическое исследование с цервикального канала шейки матки, обязательно ежегодно. Этот простой метод позволяет диагностировать грозное заболевание — рак шейки матки на ранних стадиях.
Мужчинам после 40 лет положено сдавать анализ крови на ПСА (простатспецифический антиген), после 59 лет — ежегодно, для своевременного выявления рака предстательной железы. Всем — и мужчинам и женщинам — после 40 лет необходимо сдавать анализ кала на скрытую кровь, причем иммунохимическим тестом, а лучше количественным иммунохимическим тестом, для профилактики и раннего выявления колоректального рака. Это простой анализ, но позволяет в разы снизить смертность от рака прямой и толстой кишки.
При наличии подозрений ваш участковый терапевт направит вас на углубленную диспансеризацию.
К сожалению, наши люди упорно игнорируют диспансеризацию и профилактические осмотры, сидят дома до последнего, а потом все становятся виноваты. Сейчас департамент здравоохранения, региональный фонд ОМС, страховые компании, поликлиники делают все возможное для привлечения населения к процессу: смс–рассылки есть, обзвоны по телефону, в сельской местности — подворовые обходы. Государство гарантирует оплачиваемые дни, вменяет работодателю обязанность отпустить сотрудника в поликлинику для диспансеризации.
Скажу так, на одном из предприятий, где в ноябре–декабре прошлого года была организована диспансеризация, у пяти человек, которых ничего не беспокоило, выявили опухоли на ранних стадиях. На сегодняшний день все они успешно пролечены. Вовремя нашли и вовремя прооперировали. Обязательно нужно проходить диспансеризацию и профилактические осмотры, не устану повторять.
За границей платная медицина, люди боятся заболеть, поэтому что лечение очень дорогое, поэтому дисциплинированно проходят все профилактические осмотры. А у нас наоборот — боятся, что «что–то найдут», не хотят идти в поликлинику: очередь, неудобства, длительность ожидания и т.д. К сожалению, даже среди врачей встречаются запущенные случаи, когда просто боялись, терпели, не шли, находили массу причин оттянуть посещение онкодиспансера.
— Онкология — приговор?
— Раньше бытовало такое мнение. Но сейчас онкологию не нужно воспринимать как приговор, нужно воспринимать как хроническую болезнь, требующую длительного, а иногда и постоянного лечения. Многие наши больные ее так и воспринимают. Настрой человека на выздоровление — это 50% успеха.
— Об этом хотелось бы подробнее. Такое изменение в восприятии — это новость!
— Оно среди онкологов укреплено. Во–первых, практически при всех онкологических заболеваниях на ранних стадиях можно добиться полного выздоровления. Но даже с 4–й стадией сейчас больные живут 5 и более лет. Благодаря современной лучевой терапии, современным лекарственным препаратам, качеству хирургического лечения наши пациенты живут полноценной жизнью, ходят на работу, полностью социально адаптированы.
Сегодня пациенты с солитарными метастазами в печень, в легкие достаточно хорошо лечатся, раньше это был приговор. Современные хирургические технологии позволяют выполнять обширные, комбинированные, мультивисцеральные операции. Благодаря национальному проекту операционный блок нашего диспансера оснащен на уровне хороших столичных клиник, что позволяет безопасно выполнять серьёзнейшие операции. Мы активно сотрудничаем с курирующим нашу область НМИЦ «Радиологии», при необходимости коллеги приезжают к нам для совместного выполнения сложных хирургических вмешательств на печени и поджелудочной железе, в ряде случаем мы направляем больных в Москву. Мы регулярно проводим мастер–классы на базе диспансера, наши сотрудники регулярно посещают федеральные конференции и симпозиумы. Современное лекарственное лечение (до и после хирургического вмешательства) позволяет продлить жизнь даже в сложных ситуациях.
— Александр Григорьевич, откуда берутся врачи–онкологи? Это люди, которые помимо владения скальпелем должны иметь что–то еще… Пациенты не случайно же воспринимают онкологов как «вершителей судеб».
— Врачи–онкологи берутся оттуда же, откуда и все врачи — все оканчивают один институт. Но, конечно, онкология — это особая специальность, она очень многопрофильная, разноплановая. Онколог должен быть и пульмонологом, и урологом, и гастроэнтерологом, и неврологом, и эндокринологом, и травматологом, и гинекологом, и колопроктологом, и психологом и много еще кем. Врач–онколог на приеме должен знать и разбираться во всём. Хороших специалистов, конечно, надо воспитывать, молодежь надо растить. Сейчас у нас на кафедре онкологии учится много клинических ординаторов, специальность им нравится, конечно их необходимо увлечь, заинтересовать, научить отношению к больным, потому что наши пациенты особенные. Когда человеку объявляют, что у него онкология и нужно начинать ее лечить — надо уметь это правильно преподнести. Очень важно найти нужные слова.
Сейчас у нас в поликлинике работает клинический психолог. Очень хорошо работает, больные очень положительно отзываются о такой инициативе, часто помощь психолога нужна не только самому больному, но и их родственникам. И это очень помогает.
— А вообще горят глаза у студентов?
— Да, конечно горят. Тем, у кого не горят, с нами не по пути. Я каждый раз на это смотрю, когда приходят за направлениями в ординатуру, устраиваться на работу. Особенно это касается хирургических специальностей. Сейчас разрешено, и мы берем ординаторов второго года обучения в качестве врача–стажера, конечно, они работают под контролем наших докторов.
— Завершая тему с кадрами. Должен ли доктор сочувствовать больному, или это необязательно?
— Обязательно. Без сочувствия, без сострадания в медицине вообще делать нечего.
— Хватит ли эмоций на всех?
— Должно хватать. Действительно, моральная нагрузка высока. В нашей поликлинике за смену через каждого доктора проходит минимум 25 человек. Физически и морально бывает очень сложно, представляете 25–30 человек — и каждый со своими болями, горестями, страхами, далеко не все настроены лояльно, если возникает возврат или прогресс заболевания, что в онкологии не редко. Что греха таить, есть тяжелые ситуации, когда мы бессильны чем–либо помочь. Конечно, весь негатив выливается на докторов поликлиники. Врач в любых ситуациях, даже если к нему предъявляют несправедливые претензии, должен сдерживать свои эмоции, быть всегда вежливым и корректным — конечно это очень тяжелая работа.
— Текучки кадров нет у вас?
— Слава Богу, нет. Коллектив в поликлинике в основном 40–45 лет, есть и тридцатилетние, двое молодых специалистов после ординатуры пришли в поликлинику работать. Уверен, что из них получатся хорошие внимательные врачи. Главное — как воспитать. Нужно сразу объяснить правильные цели и задачи. Должно быть призвание. Конечно, хочется создать достойные условия для работы. Мы пытаемся все для этого делать. Кадры решают все и от этого надо отталкиваться.
— Чтобы работать у вас — это особый склад души нужен…
— Скорее, да. Должно быть сострадание к больному, желание помочь человеку. Но это нужно не только в нашем учреждении, без этого невозможно работать в здравоохранении. Я преклоняюсь перед сотрудниками нашего паллиативного отделения — люди совершенно особенные. Как пришли со студенческой скамьи — так и остались. Не каждый захочет посвятить жизнь паллиативной помощи, работа психологически очень тяжелая.
— Они проходят какую–то психологическую подготовку?
— При обучении специальности, конечно, но у нас психологическая подготовка, в основном — это опыт от старших товарищей, наставничество. Конечно, в отделении работает психолог. У нас в диспансере работают эксклюзивные специалисты: радиотерапевты, медицинские физики.
У нас очень хорошие связи с НМИЦ радиологии, который нас курирует. Мы часто ездим в Обнинск, коллеги приезжают к нам, и это очень здорово. Даже опытным и очень хорошим хирургам всегда есть чему поучиться у коллег.
— По кадрам понимание есть. А что с оснащенностью?
— За последние годы наш диспансер очень хорошо оснастился оборудованием. У нас есть всё, чтобы операции делать безопасными. Благодаря современным инструментам мы можем смелее отойти от крупных сосудов или других критически важных структур при удалении опухоли.
В рамках онкологической программы онкодиспансер переоснащен современным компьютерным томографом, очень мощным — 160 срезов (раньше был на 16 срезов), одним из самых современных.
Мы хорошо оснастили патологоанатомическую службу для выполнения гистологических, иммунно–гистохимических исследований, молекулярно–генетических исследований — за этим будущее.
Радиотерапевтическое отделение у нас полностью оснащено самым современным оборудованием. На сегодняшний день это три линейных ускорителя, ежедневно лечение в отделении получает более 100 человек. Ускорители позволяют максимально точно проводить облучение опухоли, исключив из зоны облучения даже миллиметры здоровой ткани, подвести к опухоли оптимальную дозу за минимальное время. Мы, хирурги, видим результаты такой лучевой терапии, когда опухоли практически полностью исчезают.
Конечно, мы с нетерпением ждем, когда будет построен новый онкодиспансер — у нас уже есть планы дальнейшего развития службы, внедрение новых технологий.
— Что с графиком строительства диспансера? Когда увидим это чудо?
— Надеемся, что по плану (первый этап — к концу 2024 года). Сейчас ведутся активные работы. Строительство диспансера как важного для области объекта находится под личным контролем губернатора Смоленской области. На площадке работы идут даже в выходные дни. Сроки, конечно, очень сжатые. Это будет только первый этап строительства диспансера: поликлиника, диагностические отделения, хирургические отделения, операционный блок с реанимацией, химиотерапевтические отделения. Палаты будут на 2–3 человека, с отдельным душем, туалетом и гардеробом. Так что условия для больных будут совсем другие. Во вторую очередь планируется строительство радиологического корпуса, лабораторный корпус, паллиатив, хозяйственные постройки. Сейчас надо озаботиться подготовкой кадров, в том числе на центральных базах.
— Вы были широко известны в регионе как классный хирург. А вот эта работа главным врачом отбирает время… Не жаль?
— Я продолжаю оперировать на постоянной основе и в онкодиспансере, и периодически в отделении колопроктологии, не забываю свое отделение. Конечно, лично для меня переход на новое место работы был очень болезненным, ведь 25 лет — это немалый срок.
Но сейчас онкодиспансер и весь наш коллектив стал для меня тоже родным, ответственность конечно огромная, работа сложная, но интересная.
беседовала Светлана Савенок
газета «Смоленская медицина»
