Александр Лызь: «Самое главное — никогда не теряйте оптимизма»
«После наших операций больные с инфарктом через 6–7 дней уже покидают стационар, а у пациентов с инсультом на глазах возвращаются речь и движения»
Всезнающий интернет на мой запрос об этом враче выдал следующую информацию о его медицинских специальностях: анестезиолог-реаниматолог, рентгенолог, хирург. Получилось как у Пушкина о Петре Первом: «то академик, то герой, то мореплаватель, то плотник…»
Другой интернет-источник, похоже, сузил врачебную сферу деятельности нашего собеседника, но сделал ее гораздо более непонятной для неискушенного в медицинских терминах обывателя. Знакомьтесь, у нас в гостях — Александр Лызь, врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению регионального сосудистого центра Смоленской областной клинической больницы.
С вопроса о трудно выговариваемом названии этого довольно нового течения в современной медицине — рентгенэндоваскулярной хирургии — мы и начали нашу беседу.
— Александр Анатольевич, объясните простыми словами, что такое рентгенэндоваскулярная хирургия (РЭХ)?
— Если переводить дословно, это малоинвазивная хирургия, при которой все манипуляции (лечебные или диагностические) происходят внутри сосудов. Причем сосуды могут быть любые — коронарные (сосуды сердца) либо внутримозговые, сосуды конечностей. А рентген нам помогает все это увидеть на экране, то, что внутри сосуда находится.
— То есть вас можно назвать сосудистым хирургом?
— Не совсем так. Сосудистый хирург — это отдельная специальность. А у нас немного другое. У нас все манипуляции проходят через небольшие разрезы, проколы. Размер разреза буквально 2–4 миллиметра. Затем мы ставим определенное устройство в лучевую артерию или бедренную артерию, через артерию доходим до места, которое нас интересует, и проводим наши действия — лечебные или диагностические.
— Скажите, заболевания каких органов находятся в сфере вашего лечения?
— В основном, это пациенты с заболеваниями сердца: плановые со стенокардией или экстренные с инфарктом миокарда. Сосудистые центры были созданы для приоритетного лечения острых состояний.
— Больше оперативных вмешательств плановых или экстренных?
— Примерно поровну. Экстренных больных привозят на «скорой помощи» чаще с острым инфарктом миокарда.
— И он прямо «с колес» попадает к вам?
— Существует система маршрутизации, при которой, минуя все промежуточные пункты, даже санпропускник и отделение кардиологии, больной напрямую попадает в рентгеноперационную. Наша задача — в максимально короткое время восстановить кровоток в коронарной артерии. В принципе, ее можно и нужно пытаться «открыть» и на догоспитальном этапе введением тромболитиков — лекарств, растворяющих тромб (консервативная терапия). Если это получилось — очень хорошо. Это живой миокард и спасенная жизнь. Но тромболитиками открывают не более 40–50 процентов артерий. И даже если проходимость сосуда восстановлена, в нем сохраняются остатки атеросклеротической бляшки, которые со временем становятся причиной повторного тромбоза. Поэтому операцию все равно проводить надо.
Пациента сразу помещаем на операционный стол, вводим специальные манипуляторы, убираем тромб, армируем место бляшки стентом (внутрисосудистым протезом) и восстанавливаем сердечный кровоток. Важнейшую роль здесь играет временной интервал. Чем быстрее, тем больше объем живого миокарда, больше шансов человеку выжить и вернуться к нормальной жизни.
— Какой вид анестезии используется при таких операциях?
— Стандартно — это седация. С помощью седативных или наркотических препаратов. Но иногда требуется и полноценная анестезия с отключением сознания (наркоз). В подавляющем большинстве операций больной находится в сознании. Мы с ним общаемся, спрашиваем, где болит, что беспокоит.
— А как люди на это реагируют? Они же, наверное, находятся в состоянии крайнего стресса?
— Для этого и существует анестезиологическое пособие, чтобы подавить стресс. Поскольку стресс — это и тахикардия, и высокое давление, и нарушения сердечного ритма, и беспокойство. И все это усугубляет клиническую картину острого инфаркта миокарда.
— РЭХ — относительно новое направление в медицине. А в институте вы какую базовую специальность получали?
— Для меня базовая специализация — как-раз–таки анестезиология–реаниматология, и она мне во многом сейчас помогает. Это многолетняя тренировка стрессоустойчивости в ситуациях, когда что–то пошло не так. А в РЭХ все может перевернуться с ног на голову в течение десяти секунд. Сложности и проблемы могут возникнуть внезапно, и надо уметь моментально сосредоточиться и пытаться их решить.
— Вы выпускник смоленского медуниверситета?
— Да, я окончил СГМИ в 1992 году, потом после интернатуры работал в первой городской клинической больнице в качестве врача анестезиолога–реаниматолога. Кстати, там я и сейчас продолжаю работать.
— Ваше окончание института в начале 90–х пришлось на самое трудное время в нашей стране. Фактически поступали вы в одной стране и обстановке, а оканчивали обучение уже совсем в другой. Вы пришли на ваше первое место работы уже в условиях развала и анархии? Или не все так было плохо?
— Нельзя сказать, что все было плохо. Мы были молоды, полны сил и энергии. Нам казалось, что проблем особых нет. Не с чем было сравнивать. Мы же не работали в больницах в 60–70–х годах, к примеру. Должен сказать, что развала и анархии я не видел. Учителя были достойные. А развалиться можно и в богатое, и в бедное время. Работали и радовались первым самостоятельным шагам на поприще медицины.
— Как пришла в голову мысль так кардинально поменять свою специальность?
— Дело в том, что у нас открывался ангиографический кабинет в первой городской больнице, первым рентгенэндоваскулярным хирургом был Козлов Андрей Васильевич — главный РЭ–хирург Смоленской области. Вот мы и начинали вдвоем. Я как анестезиолог, Андрей как РЭ–хирург. И я подумал, почему бы мне тоже не попробовать, специальность новая, сложная, результаты лечения впечатляющие.
— Пришлось переучиваться?
— Да. Курсы, в Москве и Казани. А потом переучивался полностью, получил диплом РЭ хирурга в Национальном медицинском центре сердечно — сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева в Москве. Далее были зарубежные стажировки.
— Вы работаете в смоленской медицине уже 30 лет. Как она за это время изменилась? Технические средства работы, материальные условия, может быть что–то еще?
— Появились новые подходы, методики лечения больных. Появились новые специальности. Точнее и своевременнее стала диагностика. Благодаря блестящей анестезиологической технике появилась возможность более «агрессивных операций», спасающих жизни ранее безнадежных пациентов.
Появилось очень много новой аппаратуры. В первую очередь, это, конечно, ангиографы (у нас их два в СОКБ), аппараты КТ, МРТ, искусственной вентиляции легких, автоматически подбирающие режимы дыхания у тяжелейших пациентов, следящая аппаратура. С помощью ангиографа мы можем просветить любой сосуд. В него вводится контрастное вещество, мы имеем возможность провести полное обследование сосудов, и выявить проблему: очаги тромбов, места сужений, истончение сосудистой стенки.
— То есть вы сидите и всё наблюдаете?
— Мы не сидим. Мы стоим непосредственно перед облучателем. Аппаратура работает на принципах электромагнитного облучения. Это не приносит здоровья; рентгенхирург работает на расстоянии 40–50 сантиметров от рентгеновского излучателя, но иного варианта нет. На экранах в увеличенном виде мы видим весь, так сказать, «внутренний мир» человека. Вводим туда наши инструменты и делаем свою работу. Это действительно прорывные технологии, ведь уже больше 50 процентов кардиохирургических операций выполняются по эндоваскулярным методикам.
— А эти чудо–приборы давно уже есть на Смоленщине?
— Первый ангиограф появился в 2002 году. Рентгеноперационная в нашей больнице работает с 2010 года. Тогда была одна операционная. Сейчас их две.
— Сколько людей проходит через них в год?
— Примерно 1600 лечебных процедур высокотехнологичной медицинской помощи в год, учитывая имплантации водителей ритма — кардиостимуляторов. Но мы вполне можем поднять эту цифру до 2000 и стремимся сделать это. Но надо при этом отдавать себе отчет, что процедуры эти очень дорогие. Финансирует их ФОМС. В год на оплату расходных материалов для таких операций уходит столько же средств, сколько стоит половина нового ангиографа, если не больше.
Сейчас несколько снизилась цена на некоторые расходные материалы. Связано это с импортозамещением. Появились отечественные стенты, баллонные катетеры. Их делают в Подмосковье, Новосибирске, Грозном. Кстати, и ангиографы уже появились отечественные, питерские, «Электрон». Но их еще очень мало, буквально, по пальцам можно пересчитать. Все это, конечно, со временем будет, но пока мы сильно зависим от импорта.
— В связи с санкциями поток операций не сократился?
— А мы не можем остановиться! Если мы остановим ангиограф, то это будет означать чьи–то потерянные жизни. А везут к нам больных по 10–12 человек в день. Наш главврач, Лариса Исаковна Волынец — сосудистый хирург по специальности. И она очень хорошо понимает проблему. Полностью во всем нам помогает, и совместными усилиями мы не даем ангиографу остановиться.
— Из чего же складывается такая высокая стоимость операций?
— Ну, само оборудование недешевое, соответственно, амортизация. Ангиограф, как и другая аппаратура, нуждается в своевременном техобслуживании. «Купил и забыл» — это не про медицинскую технику. Высокая стоимость операций обусловлена ценой на инструментарий. А для операции нужно 10–12 позиций. Огромная нагрузка на стационар.
Любая мелкая деталь, например, стент, который выглядит как уменьшенная пружинка от шариковой ручки и служит для расширения и армирования изнутри сосуда, стоит от 16 до 25 тысяч рублей. Проводники, с помощью которых мы вводим стенты, баллоны для расширения сосудов — все это очень дорогие компоненты. И каждая такая операция в сумме стоит около 200 тысяч рублей, если бы больные платили за себя сами. Повторю, все операции для жителей Российской Федерации финансирует государство.
Потом еще надо учитывать, что после операции пациенты должны принимать длительное время, помимо прочих, специальные препараты для разжижения крови (антиагреганты), чтобы с этим стентом ничего не случилось, чтобы на него не оседали тромбоциты. Через некоторое время (год, примерно) стент эпителизируется, спрячется внутрь сосуда, и тромбоциты перестанут его воспринимать как инородное тело. Для этого и надо принимать лекарства, назначенные кардиологом, не пропуская ни дня.
Вообще, кардиологические пациенты пьют препараты пожизненно. Это та цена, которую им приходится платить за жизнь. Существует государственная программа бесплатного лекарственного обеспечения (БЛО), которая позволяет больным принимать препараты бесплатно. По кардиологии это пять групп различных препаратов.
— А как дела обстоят со специалистами вашего профиля?
— В нашем отделении работает 7 человек. Специалистов достаточно, чтобы работать 24 часа в сутки 7 дней в неделю. В регионе такое РЭХ отделение есть еще в «Красном кресте». Всего два на всю область.
Надо сказать, что РЭХ — это полностью командная работа. «Открыть» артерию, поставить стент — это сложно, это цель операции, но это, как мы сами иронизируем, «лечить картинку». Вся работа начинается еще на догоспитальном этапе.
Это обязательно «скорая помощь». Потом отделение неотложной кардиологии. И в нашем отделении работают кардиологи экстра–класса. Нам очень помогают функциональные диагносты. Самые тяжелые пациенты поступают в отделение реанимации. Без специалистов по УЗИ–диагностике мы тоже никуда не можем двигаться. В итоге, будет надежная команда, будет и результат. У нас такая команда сложилась, и результаты у нас очень неплохие.
Активно общаемся с коллегами, как на региональном, так и на федеральном уровнях, имеем возможность проконсультировать сложных больных с помощью телемедицинских технологий в течение буквально нескольких часов. В ЦФО, к слову, мы далеко не на последнем месте. И наши хорошие позиции достигнуты именно благодаря слаженной командной работе.
— Таких центров как у нас много по стране?
— Сейчас сосудистые центры, подобные нашему, есть во всех регионах России. Часто такие медучреждения находятся в областных центрах. Это приводит к потере времени при транспортировке больных, которое, как мы уже говорили, крайне важно при оказании помощи. Если бы у нас была РЭХ установка допустим в Вязьме, то можно было бы значительно сократить время оказания экстренной помощи больным Гагарина, Сафонова, Сычевки, Угры, Новодугино, Темкино. Ведь, снова повторю, зачастую счет идет на минуты.
— Вы лечите только кардиологические заболевания?
— На наших установках можно делать операции при поражении любых сосудистых бассейнов. В том числе и при нарушениях мозгового кровообращения. Но инсульты оперируются намного реже.
— Почему?
— Оперативное лечение инсультов пока находится в стадии становления. Мы накапливаем необходимый опыт. Надо учитывать, что при инсультах временной интервал, при котором еще возможно прибегнуть к помощи РЭХ, еще меньше. Если человек попал к нам в течение 2–3 часов, мы можем убрать тромб и восстановить кровоток без фатального повреждения ткани головного мозга. Человек прямо на глазах придет в сознание, у него восстановятся движения, речь. Но оговорюсь еще раз, такое лечение нами еще не так отработано, как при кардиологических болезнях.
— Как избежать таких заболеваний? Есть ли универсальный совет?
— Какая-то часть людей этого не избежит из-за генетической предрасположенности. А в целом, в первую очередь, надо бороться с курением. Это самое страшное для сосудов. Поверьте, когда смотришь на ангиограмму, сразу определяешь, что человек курит. Состояние сосудов просто ужасное. Без победы над сигаретой 30 процентов денег, отпущенных на борьбу с сердечно–сосудистыми заболеваниями, будем выкидывать на ветер.
Как и везде в медицине, важна профилактика: проверь свой холестерин, если надо, принимай статины, если что–то болит, беспокоит — крути велосипед (если колени здоровые) и в это время сними кардиограмму и смотри, есть ли там ишемические изменения. Сможешь ли ты выдержать пульс 160 ударов в минуту, если ты молодой. Если нет ишемических изменений — слава Богу, живи дальше. Если что–то есть, значит, что–то мешает кровотоку, скорее всего там какое–то препятствие. Сходи к доктору, не стесняйся.
Большая проблема современности — это диабет. Поражение сосудов глаз, почек и, особенно, нижних конечностей. Как следствие, огромное количество ампутаций (по стране около 15 тысяч в год). Рентгенхирурги могут это тоже лечить: специальными баллонами расширяются сосуды, восстанавливается кровоток, и человек еще долго ходит на своих ногах.
— То есть если у человека не вылеченный диабет, все равно есть возможность спасти его?
— Конечно, есть эндокринологические центры, где стоят такие установки, с помощью которых решают некоторые диабетические проблемы.
— Но ваша бригада занимается другим?
— Да, у нас именно сердечники, мы не можем, к сожалению, объять необъятное. Уверен, со временем будем заниматься и другой патологией кроме инфарктов и инсультов. Но пока есть что есть.
— Вы всю жизнь проработали здесь, на Смоленщине? Не было желания уехать?
— Первые 20 лет не было никаких мыслей и желания куда–то поехать. Здесь дом, семья. Ну а потом, когда дети уже выросли и разъехались, такие мысли появлялись. Но вот приеду я в другое место — кем я там буду? Надо завоевывать заново авторитет, уважение. А здесь меня знают, поэтому не вижу смысла.
— Ну а в меркантильных целях? В Москве зарплаты хорошие.
— Согласен, в Москве зарплаты достойные. Если человек работает — он заработает… У нас, как правило, доктора трудятся не на одной работе: полторы ставки в одной больнице, полставки в другой. Еще в частном центре где–нибудь подрабатывают. Право на труд побеждает право на отдых. И у нас выходят неплохие зарплаты.
— С таким опытом работы и стажем как у вас эмоционального выгорания не происходит? Усталость не накапливается?
— Накапливается, совершенно верно. Но не надо путать выгорание с усталостью или плохим настроением после тяжелого рабочего дня. Сложные дни на работе бывают у всех, а вот выгорание — это отсутствие хороших дней в принципе. Поэтому улыбаемся и пашем!
— А к пациентам, к больным какие чувства вы испытываете? Сострадание?
— Не скажу, что у меня большое чувство эмпатии. Да, сострадание есть, но иногда нужно просто абстрагироваться, потому что если ты будешь сострадать 24 часа в сутки и в выходные, то выгорание будет к 30 годам. Ты понимаешь, что должен помочь человеку, его ждет семья. Ты все понимаешь и стараешься. Главное — хорошо делать свою работу.
— Если человек решил проверить сердце — куда надо обратиться?
— Конечно, к кардиологу.
— Ну вот, к примеру, давление высокое. На погоду организм реагирует сильно.
— На скачки атмосферного давления организм может отреагировать разрывом атеросклеротических бляшек с последующим тромбозом и развитием инфаркта. Количество поступающих к нам больных в такие дни резко возрастает. Если появляются дискомфорт в грудной клетке, одышка, скачки артериального давления, снижение устойчивости к нагрузкам, надо обязательно идти к врачу (если это остро возникшее состояние — вызывайте «скорую помощь»).
Во–первых, сделать УЗИ сердца, ЭКГ, повесить холтер, проверить холестерин и сахар — это базовое, с чем надо прийти к доктору.
Следите за здоровьем! Любое заболевание легче предотвратить, чем вылечить. К сожалению, мы больше всего ценим воду, когда высох колодец. Но в то же время помните, что наши специалисты смогут вам помочь даже в самых, казалось бы, безнадежных случаях. И самое главное — никогда не теряйте оптимизма! Оптимисты выздоравливают и восстанавливаются после самых тяжелых недугов значительно чаще и быстрее, чем пессимисты.
беседовал Антон Савенок
